Блоги

Вернуться

Сложность и неоднозначность при установлении причинно-следственных связей при расследовании медицинских дел.

Освещены проблемы установления причинно-следственных связей при расследовании по медицинским делам, с примерами из судебно-медицинской практики.

В связи со значительной сложностью и неоднозначностью выбора решения при установлении причинно-следственных связей, необходимо проиллюстрировать некоторые особенности существующей проблемы примерами из судебно-медицинской практики (табл. 1).


 


Таблица 1. Примеры из заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз, отражающие наиболее проблемные ситуации при установлении причинно-следственных связей.


 


































Прямая причинно-следственная связь установлена


 



Прямая причинно-следственная связь отсутствует


 



Передозировка лидокаина –  анафилактический шок - смерть


 



Неустановленное повреждение внутренних органов при проведении ревизии проникающей колото-резаной раны живота, с летальным исходом вследствие  продолжающегося после операции кровотечения;


 



Повреждение  подвздошной артерии  при лапароскопической холецистэктомии – кровопотеря – смерть


 



Недиагностирование вследствие недостаточного обследования в стационаре флегмоны мягких тканей бедра с летальным исходом; 


 



Перфорация стенки матки (при медицинском аборте) – перитонит – смерть


 



Недооценка состояния пациента и тяжести сопутствующей патологии перед проведением плановой операции по лечению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, с наступление летального исхода от сердечной недостаточности.


 



Оставление хирургического инструмента в брюшной полости (при экстирпации матки) – кишечная непроходимость – перитонит - смерть.


 



 



Повреждения матки и плодного пузыря вследствие медицинской операции амниотомии – смерть.


 



 



Оперативное вмешательство в стоматологии – вред здоровью средней тяжести (периимплантит и остеомиелит с переломом челюсти)



 



 


 


В ряде экспертиз вопрос о наличии прямой причинно-следственной связи  не вызывает затруднений (левая часть таблицы). Это экспертизы по случаям, в которых при оказании медицинской помощи врачами были допущены следующие наиболее распространенные дефекты: передозировка лекарственного препарата, повлекшего за собой смерть пациента (передозировка лидокаина со смертельным исходом); повреждение во время оперативного вмешательства крупного кровеносного сосуда (повреждение  подвздошной артерии  при лапароскопической холецистэктомии с летальным исходом); перфорация стенки матки (при медицинском аборте), оставление хирургического инструмента в брюшной полости (при экстирпации матки).


Сложности и неоднозначные мнения различных экспертных комиссий по сходным ситуациям возникают тогда, когда пациенту не устанавливается своевременно правильный диагноз или он вообще не устанавливается, не проводится своевременная адекватная терапия, что приводит к  инвалидизации или смерти пациента. В ситуациях, представленных в правой части таблицы, действия врачей не ухудшили состояния, не вызвали развитие патологического процесса, но они создали условия для неблагоприятного исхода заболевания, хотя сами недостатки, с точки зрения формальной логики, не явились причиной неблагоприятного исхода. То есть, выявленные в ходе экспертизы недостатки при оказании медицинской помощи пациенту не находятся в прямой причинно-следственной связи с неблагоприятным исходом.  


Проиллюстрируем проблему оставления хирургического инструментария в полости тела пациента после проведения хирургического вмешательства примером из практики. Так, для проведения  судебно-медицинской экспертизы  был доставлен труп гр-на Н, 75 лет, с колото-резаными ранами передней поверхности грудной клетки слева. При проведении  экспертизы установлено, что смерть гр-на Н. наступила от колото-резаных ран грудной клетки, проникающих в левую плевральную полость, с повреждением левого легкого и массивной кровопотерей. Наряду с этим, при осмотре брюшной полости  выявлен инородный металлический предмет, который оказался зажимом Кохера. Из представленной амбулаторной карты на имя умершего было установлено, что гр-н Н. за несколько лет до смерти был экстренно прооперирован – было удалено злокачественное новообразование  печени. После операции гр-н Н. в течение 3 лет получал  наркотические средства для купирования болей в брюшной полости, неоднократно высказывая суицидальные мысли. Родственники требовали возбуждения уголовного дела в отношении врачей больницы, проводивших операцию, в котором им было отказано, однако, иск о возмещении причиненного вреда в рамках гражданского судопроизводства, в связи с очевидной связью нахождения инородного предмета в брюшной полости, и болевым синдромом,  был удовлетворен[1].


Решение проблемы причинно-следственных отношений в судебной медицине требует размышления, идущего от философии к судебной медицине и наоборот, т.е. связано с необходимостью перехода от предельно абстрактного, всеобщего понимания этих отношений к трактовке последних в судебной медицине, с необходимостью постепенно снижая уровень абстракции, наполнить их понимание конкретным содержанием.[2] Рядом авторов предлагается этио-патогенетический подход при установлении причинно-следственных связей медицинского характера[3], что может позволить унифицировать подход при установлении причинно-следственной связи.


Ю.А. Хрусталева на основе данных анкетирования профессиональных  судебно-медицинских экспертов установила, что деятельность  данных специалистов при определении причинно-следственных связей очень далека от какого-либо единого научного методического подхода, что встречается не только при проведении первоначальных  экспертных исследований, но и при выполнении сложных повторных экспертиз, причем  отдельно отмечаются  трудности у экспертов при установлении причинности между неблагоприятными исходами и дефектами оказания медицинской помощи.[4] В.Б. Малинин отмечает трудности при установлении причинно-следственных связей у специалистов юридического профиля.  Так, в их практической деятельности ни одна из теорий  причинности фактически не применяется, несмотря на большое число вариантов этих теорий.  При проведении анкетирования юристов о применении ими на практике какого-либо варианта теории причинной связи отмечается, что ни  один из ста респондентов не руководствуется данными знаниями, практические юристы в установлении причинно-следственных связей  склонны доверять выводам экспертов и руководствоваться логикой.[5]


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


<!-- /* Font Definitions */ @font-face {font-family:"Cambria Math"; panose-1:2 4 5 3 5 4 6 3 2 4; mso-font-charset:0; mso-generic-font-family:auto; mso-font-pitch:variable; mso-font-signature:-536870145 1107305727 0 0 415 0;} @font-face {font-family:Calibri; panose-1:2 15 5 2 2 2 4 3 2 4; mso-font-charset:0; mso-generic-font-family:auto; mso-font-pitch:variable; mso-font-signature:-536870145 1073786111 1 0 415 0;} /* Style Definitions */ p.MsoNormal, li.MsoNormal, div.MsoNormal {mso-style-unhide:no; mso-style-qformat:yes; mso-style-parent:""; margin:0cm; margin-bottom:.0001pt; mso-pagination:widow-orphan; mso-layout-grid-align:none; text-autospace:none; font-size:10.0pt; font-family:"Times New Roman"; mso-fareast-font-family:"Times New Roman";} p.MsoFootnoteText, li.MsoFootnoteText, div.MsoFootnoteText {mso-style-unhide:no; mso-style-link:"Текст сноски Знак"; margin:0cm; margin-bottom:.0001pt; mso-pagination:widow-orphan; font-size:10.0pt; font-family:Calibri; mso-fareast-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-fareast-language:EN-US;} span.MsoFootnoteReference {mso-style-unhide:no; mso-style-parent:""; font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; vertical-align:super;} span.a {mso-style-name:"Текст сноски Знак"; mso-style-unhide:no; mso-style-locked:yes; mso-style-link:"Текст сноски"; mso-ansi-font-size:10.0pt; mso-bidi-font-size:10.0pt; font-family:Calibri; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-fareast-font-family:"Times New Roman"; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-bidi-font-family:"Times New Roman";} .MsoChpDefault {mso-style-type:export-only; mso-default-props:yes; font-family:Calibri; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:Calibri; mso-fareast-theme-font:minor-latin; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi; mso-fareast-language:EN-US;} /* Page Definitions */ @page {mso-footnote-separator:url("/Users/mac/Library/Group Containers/UBF8T346G9.Office/msoclip1/01/clip_header.htm") fs; mso-footnote-continuation-separator:url("/Users/mac/Library/Group Containers/UBF8T346G9.Office/msoclip1/01/clip_header.htm") fcs; mso-endnote-separator:url("/Users/mac/Library/Group Containers/UBF8T346G9.Office/msoclip1/01/clip_header.htm") es; mso-endnote-continuation-separator:url("/Users/mac/Library/Group Containers/UBF8T346G9.Office/msoclip1/01/clip_header.htm") ecs;} @page WordSection1 {size:595.0pt 842.0pt; margin:2.0cm 42.5pt 2.0cm 3.0cm; mso-header-margin:35.4pt; mso-footer-margin:35.4pt; mso-paper-source:0;} div.WordSection1 {page:WordSection1;} -->








[1] Баринов Е.Х. К чему может привести врачебная ошибка? // Главный врач: хозяйство и право. 6. 20012. С. 49-50.




[2] Солохин А.А., Свешников В.А., Дедюева Е.Ю, Сахно А.В. Проблема причинно-следственных отношений в практической судебной медицине. //Судебно-медицинская экспертиза, 1, 1984. - с. 3-7.




[3] Прошутин В.Л., Трефилов В.А., Рамишвили А.Д. Принцип незаменимости причины как основа этиопатогенетического подхода при установлении причинно-следственных отношений в судебной медицине. //Медицинская экспертиза и право, 1, 2014. - С. 51-54




[4] Хрусталева Ю.А. Анализ установления причинно-следственных связей в материалах повторных  биопсий. Вестник  Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии. 2009. № 3. С. 17-19; Хрусталева Ю.А. Трудности установления  причинно-следственных связей в судебно-медицинской практике. //Судебная экспертиза. 2007. № 1. С 50-51; Хрусталева Ю.А. К вопросу  установления  причинно-следственной связи неблагоприятного исхода с медицинской помощью. //Медицинская экспертиза и право. 2010. № 4. С.  34-36




[5] Малинин В.Б. Причинная  связь в уголовном праве// СПб.: Изд-во «Юридический центр Пресс», 2000. 316 с.



Специализации
медицинское право
Жизненные ситуации
Судебные экспертизы
Оставлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
Поиск адвоката

Перед поиском адвоката

Информация о том: как качественно составить соглашение, как и куда можно пожаловаться, как обезопасить себя и своих близких: